枪伤伤口止血处理
「出血」是战场上死亡的首要原因，佔所有死亡原因的50%。[1-3]美国陆军外科学院(United States Army Institute of Surgical Research)的研究支持这种看法。该学院专家研究发现，自2001年至2004止美国特种部队因战斗死亡人数中，枪伤原因佔了近3成(28%)。此外，他们亦发现许多原本具备存活机率的伤兵最后却因失血过多致死，这种「失血致死」的死因佔所有死亡原因超过8成(82%)。[4]据统计， 在越战当中一半的战斗伤亡是因大量出血不止而造成。[1, 5]研究探讨后更发现，这些越战伤亡的士兵当中有三分之一有机会在妥当止血后存活下来。[1, 6]故有效改善止血方法，可大幅提升伤兵战场上的存活机率。[2, 3]
枪伤患者之紧急救护除建立呼吸道之外，最重要的就是伤口的止血。[7]伤口止血之第一步骤是以无菌纱布敷料或透明敷料覆盖伤口，加以施行「伤口加压止血法」。[8]倘伤口仍出血不止，应压迫离出血点最近的大动脉来止血。然而， 身体某些部位对于「伤口加压止血法」往往起不了作用，例如骶前区(presacral region)。[9, 10]倘若仍无法有效止血，则须使用止血带(Tourniquet)在肢体近端大动脉加压止血。[11-13]虽然四肢肌肉可承受短暂4-6小时的缺血及缺氧，但止血带的使用仍须十分小心，每3-20分钟务必鬆开1次，让血液再回留，以免正常组织缺氧坏死而面临截肢的命运。[14]值得一提的是，虽然救命第一，不得已情况下必须使用 止血带，但是它可能带来的不仅是截肢一项后遗症，许多研究后来发现几乎全身各个器官都将受到严重影响。[14, 15]
人工加压止血或止血带止血，搬运伤患过程都必须时时注意加压效果是否足够，也必须每隔一小段时间鬆绑止血带，这些动作都会导致伤兵后送的黄金时间受到延误，严重影响伤兵的存活机率。克罗埃西亚陆军医疗部队总部(Croatian Army Medical Corps Headquarters)针对在战斗前线受到爆炸或子弹严重创伤之115位伤兵(平均年龄29岁)进行调查。[16]结果发现 逾半(52.2%)伤兵受重伤时无法获得医疗相关人员(例如：医务兵、医务士或医官等)的紧急救护，战场上唯一能够帮忙的就是伤兵自己或同队士兵。调查更发现这些不具医疗背景的伤兵或同队士兵当时能做的就是止血、水分补充、固定伤肢及止痛，其中以「止血」最为当务之急。
枪伤伤口快速止血器(XStat Rapid Hemostasis System)
因应这样的需求及考量，美国RevMedx公司开始研发「快速止血系统(XStat Rapid Hemostasis System)」，于2013年成功开发并发表称作「XStat™ 止血敷料(Dressing)」的创新产品。[17]该项止血装备可于15秒内有效达到伤口止血效果，防止大量出血致休克死亡。更重要的是，子弹射击可能造成深层的伤口， 变形的弹头或较慢速的子弹(10-30公尺/每秒)可能在伤口深部形成不规则的弹道，致使传统纱布敷料止血或加压止血都无法有效达到深部止血效果。「快速止血器(XStat Rapid Hemostasis System)」的针筒状设计，可以直接将针筒末端穿入深层的出血点，将强效止血海绵直接集中在出血点，堵住出血点并迅速形成止血凝块，快速有效地达到止血效果。此外，这套设备十分轻巧，体积也不大，放在野战背包完全不佔空间，每位士兵皆可随身配备，提高创伤后自我急救之成功率及存活率。 2014年一支定价是美金100百元，折合台币约3000元，不过该公司宣称，随着量产之后，价格会更优惠。
该项止血设备在战场上相当实用，可达到「立即有效止血，拯救伤兵性命」之卫勤救护目标。RevMedx公司也因该项创新的XStat™止血敷料(Dressing)，于2013年11月获得美国加州奇点大学(Singularity University)颁发「医学奖(MEDY award)」。目前该项产品更受到美国许多网站的大幅报导，许多专家一致认可该项产品的实用性及前瞻性。[2, 18]美国特种作战司令部(United States Special Operations Command)对该项产品极具兴趣，在产品研发初期便提出赞助计画供RevMedx公司研发该项产品的研发基金。后来美国陆军医学研究暨装备司令部(U.S. Army Medical Research and Materiel Command)更肯定该项产品未来在战场上的潜在效益，故在研发阶段后期接手该项产品的资助计画。该厂商期许未来该项产品不仅可以运用在战场上，降低伤兵的死亡率，更希望将来可以广泛应用于一般医疗，让一般大众亦能获得该项新技术所带来的医疗效益。[2]
操作介绍
图二：来自美国RevMedx公司网站(http://www.revmedx.com/#!xstat-dressing/c2500)[17]
在战场上遭受子弹射击时，除非直接命中要害，一般而言不至于出现立即生命危险。倘未妥适止血或无法立即止血，即造成无法挽救之伤亡。使用 XStat™ 止血敷料可于15秒内完成枪伤伤口之止血，并产生强力有效之止血效果，防止大量出血、体液流失而导致休克死亡；[18]亦可使因遭受子弹射击而大量出血不止之伤患多争取至少60分钟救援时间，大幅增加医疗救援成功率及伤兵后送存活率。[17]
该项「快速止血器(XStat Rapid Hemostasis System)」主要分为两个部分：(1)强效止血海绵及(2)止血海绵注射器。强效止血海绵(图二中A)是一涂覆有止血剂的医疗专用海绵，体积被极度压缩以增加海绵填充数量。倘止血海绵与液体接触，体积即迅速膨胀数倍，足以有效阻断出血。该止血海绵亦提供血液凝固之平台，加速血液凝固。当外科医师清创伤口时，必须将止血海绵完全清除，以利伤口癒合。因 每块止血海绵上皆附有微小不透射线标记(radiopaque marker)，可使止血海绵在X光下完全表露，有助于医师确定止血海绵之完全清除。[17]
止血海绵注射器十分轻巧，依据伤口大小分两种尺寸，分别为较大尺寸的「compact XStat-30 applicator (图二中B、C及E)」和较小尺寸的「XStat-12 applicator (图二中D)」。「compact XStat-30 applicator」管腔直径为30毫米，具有一个可伸缩的推进把手(telescoping handle)。容器末端为一密封不漏水的阀尖(sealed valve tip)，这种防水设计可以避免血液从伤口逆流进入容器中导致海绵过早膨胀的风险。较小尺寸的「XStat-12 applicator」为一直径12毫米的容器，有别于「compact XStat-30 applicator」，主要用来处理更小更窄之伤口。因容器构造设计必须更小，致使后续之清洗、消毒、灭菌不易达到百分之百，故「XStat-12 applicator」被归类为抛弃式医疗物品，只限单次使用，不得重複使用。「XStat-12 applicator」的外观是圆筒形的，容器内含可拆卸之柱塞，末端为一阀尖。[17]
总结而言，该设备操作上十分简单，只要将止血海绵注射器尖端插入枪伤伤口底部，迅速将容器内强效止血海绵注入伤口内，最后在伤口外部包扎即可迅速将伤兵后送。该厂商指称，出血处大约15秒内即可形成血块阻断出血，不需施行如传统之加压止血法，致运送伤兵过程不需加压止血，大幅提升伤兵后送速度，增加伤兵存活机率。
功能限制
依据该项产品止血效用，这里提出几点须考量之处。首先， 战场上士兵所遭受到的创伤不仅有枪伤，还有爆炸伤、撞击伤、坠落伤、撕裂伤及刀刺伤等等，[4]受伤部位也有好几类，这些种类的伤口是否也适用该项产品值得进一步研究。另即便是枪伤，受伤部位亦不尽相同，[19-22]伤口也分为好几类，[13, 23]包括子弹贯穿伤(penetration)或骨头碎裂伤(fragmentation)，这些枪伤种类是否依然有效值得深入探讨。其次，依据该厂商声称之功效，止血海绵之止血效果除来自于与液体接触后，体积迅速膨胀数倍，加上止血海绵提供血液凝固之平台，加速血液凝固。但对于本身血液凝固因子缺乏或先天性凝血功能异常的士兵而言，一旦受伤出血，该项产品之止血效果即无法发挥功效，因这类伤兵处理，唯有紧急后送接受凝血因子注射。[24-27]以上提及几项考量议题，可能限缩XStat™止血敷料(Dressing)的临床用途选择。
结论
在残酷的前线战场上，后援部队往往无法及时、有效地给予前线伤兵紧急救护及后送医疗，唯有替每位英勇的前线战士作好万全的準备，一旦遭受创伤，至少本身有足够的随身医疗装备协助自身作最基本也最重要的「自我止血救护」，同时也为自己增取儘管不高的存活机会。美国RevMedx公司成功研发的「XStat™ 止血敷料(Dressing)」将可能成为战场军人的一大福音，对于担任救护任务的卫生部队而言，更多了一项实用的急救设备，有利于提升救援任务的成功率及伤兵救护的存活率。
[27] Burke CW. Vitamin K deficiency bleeding: overview and considerations. J Pediatr Health Care 2013;27:215-21.
