成年人约17％是B肝带原者
根据73年之后的统计，儿童和青少年的带原率已从未施行B肝疫苗接种前的10%降到小于1%，儿童肝癌的年发生率也有显着的下降；但对童年未曾接受B肝疫苗接种的成人来说，现在仍有约17%的B肝带原者。
慢性B肝病程的演变相当複杂，医师依患者的e抗原有无、血清病毒DNA的效价及肝功能的变化等检测，能分辨患者所处的阶段，而给予适当的追踪和治疗建议，因此在了解B肝病程变化前，必须先认识带原者体内血清标记的意义。
认识血清中重要的B肝标记
目前血清中能检验出的B肝标记包括表面抗原、表面抗体、核心抗体、e抗原、e抗体等，各有自己所代表的意义。
慢性B型肝炎带原者，血清中的表面抗原大多终生伴随，但表面抗原的浓度会有多寡的变化，长期追踪研究结果显示每年有1-2%患者会清除表面抗原，但测不到表面抗原时也不需要特别高兴，因为有可能只是因为浓度太低测不到，不表示病毒已不存在体内，因此还必须借助更精密的病毒DNA检测，才能确认B肝病毒状况。
慢性B型肝炎的病程
依据血清标记内容，医学界将慢性B型肝炎的自然病程演变分为四个阶段，包括免疫耐受期、免疫清除期、不活动带原期(或称为「低複製期」)和活化期：
1. 免疫耐受期(Immune tolerance phase)
的B肝带原者多是在周产期或婴幼儿时期受到感染，一经感染后就会处于免疫耐受期阶段。此一时期的患者e抗原呈现阳性，血清中病毒DNA量很高，但患者的肝功能(ALT)正常或仅有轻微升高，肝组织也没有明显的肝炎活性。这是因为人体的免疫反应尚未认识B肝病毒，因此维持和平共处的状态，可长达20年之久，因此20岁以前的B肝带原者多在免疫耐受期。
2. 免疫清除期(Immune clearance phase)
20-40岁的时候，人体免疫系统在未知的情形下开始活化，并会攻击被B肝病毒所感染的肝细胞，而造成肝细胞的破坏，此一时期的肝功能会出现明显的上下摆荡，甚至出现急性肝炎的症状，且因病毒受到攻击，血清中的病毒量会下降。免疫清除期又称为「e抗原阳性慢性B型肝炎(HBeAg-positive chronic hepatitis B, HBeAg+ CHB)」。
在免疫清除期时，患者有可分成两种，幸运的患者可能在1、2次的病毒廓清后，进入预后较佳的不活动带原期；但也有比较不幸的患者会不断经历反覆的廓清作用，而使得肝细胞出现纤维化，继而演变成肝硬化或肝癌。
3. 不活动带原期(Inactive carrier state)
随着病毒的清除，部份患者能使e抗原转成阴性(HBeAg seroconversion)，甚至出现e抗体，肝功能也回复正常，虽然表面抗原仍为阳性，但e抗原呈阴性，血清中的病毒量很低，属于一个良性的病程。
带原者的预后最主要是看免疫清除期的时间长短，若急性发作时间愈久、愈厉害，免疫廓清时间愈长，患者的肝硬化及肝癌的风险就愈大，因此愈快进入到不活动带原期的人愈好。根据长期的B型肝炎研究，约有80%的带原者在40岁以前进入不活动带原期；但也有统计分析，此一时期的患者每年约有千分之一的机会仍可能演变成肝癌，因此医生仍会建议患者每年定期作肝癌筛检。
4. 活化期(Reactivation state)
不活动带原期的患者经过约5-10年追蹤，仍有2成到3成的患者会进入到B肝病毒再活化的阶段，也称为「e抗原阴性慢性B型肝炎(HBeAg-negative chronic hepatitis B, HBeAg- CHB)」，特徵是肝功能及病毒量都会升高，但却没有e抗原的再现，这是因为病毒基因体某些位点突变所导致的现象。
e抗原阴性或阳性
根据统计，因为B肝疫苗注射的关係，目前e抗原阳性B型肝炎的比率已逐渐减少，但e抗原阴性B型肝炎却有增加的趋势，目前接受治疗的患者约有50%以上属于e抗原阴性B型肝炎。
B型肝炎患者在临床上分成e抗原阴性或阳性的意义也显现在「治疗效果」上！由于e抗原阳性者属于年轻患者，治疗反应较好，治疗目标也较为明确，就是清除e抗原；但e抗原阴性的患者年纪较大，病毒状况较複杂，所以对治疗反应也较较阳性患者来得差，因此在治疗目标上，有的学者建议是要让表面抗原消失，只是这是一个相当艰鉅的任务，毕竟在B肝自然病史上，每年仅有约百分之一至百分之二的人能达到表面抗原消失的效果。
|
病毒DNA及ALT的状况是治疗与否的关键
由于目前治疗慢性B型肝炎的药物无法在短期内完全消除病毒，因此「对治疗反应佳」的病人是治疗的主要对象，即是指第二与第四阶段的患者必须接受治疗，而第一与第三阶段的患者就是建议每半年至一年定期追蹤一次，主要检查肝功能与肝癌筛检。
在治疗準则上，病毒DNA及ALT的状况是医师决定治疗与否的关键。最新的亚太B肝治疗指引中指出，当e抗原阳性，病毒DNA大于20,000 IU/mL，ALT 2倍以上的患者才需接受治疗；若e抗原阴性，则病毒DNA须在2,000 IU/mL以上，ALT 2倍以上，才要接受治疗。
卫生通过的治疗药物
B型肝炎的治疗药物可分为「干扰素(Interferon-α)」与「类核苷(酸)药物「Nucleos(t)ide analogues)」，目前卫生通过的药物共七种：
1. 干扰素─皮下注射型药物，除了有抗病毒作用，也可以达到免疫调控作用
‧ 传统型干扰素(Conventional interferon)
‧ 长效型干扰素(Pegylated interferon)
2. 类核苷(酸)药物─口服型药物，主要是抗病毒作用
‧ 干安能(Lamivudine, Zeffix)
‧ 干适能(Adefovir Dipivoxil, Hepsera)
‧ 贝乐克(Entecavir, Baraclude)
‧ 喜必福(Telbivudine, Sebivo)
‧ 惠立妥(Tenofovir, Viread)
至于哪一种药物为佳？临床上发现，口服药可有效降低e抗原阳性患者血清中的病毒量，并使ALT回复正常，同时也能改善肝组织状况，但需长期服用；而针对短期内e抗原转阴或表面抗原消失，则干扰素效果稍胜一筹。
口服药必须长期治疗才有疗效，通常口服一年的效果并不明显，因此健保给付是三年为限，不过三年能达到治疗效果者仅有3成；而在干扰素方面，目前健保提供e抗原阳性的病人注射半年疗程，e抗原阴性则给付一年，只是在最近的一些大规模研究中发现仅打半年疗程效果不明显，因此目前已有相关学会在与健保局进行沟通，希望能让e抗原阳性患者也能接受一年注射疗程（一年的干扰素治疗可使30％患者达到治疗目标）。
结语
虽然目前的药物仍无法达到B型肝炎根治的效果，但对于控制病情却有非常明显的成效，尤其是肝癌死亡率从早期的第一名退至第二名，肝硬化死亡率从第六名降至第八名，皆足以证明治疗效果的卓越。
站在医师的角度，我们呼吁必须接受治疗的患者应站出来积极接受治疗，以降低B型肝炎对国人健康的威胁程度。
资料来源：健康世界月刊七月号
订阅【找来优惠券】，阅读健康知识更轻松
